Primum non nocere
(Ante todo no hagas daño)
Por: Dr. Cesar Ramal Asayag
Especialista en Medicina de Enfermedades Infecciosas y Tropicales
Loreto ha registrado 15 663 casos de malaria hasta fines de agosto de 2026, aproximadamente 31 % menos que durante el mismo periodo de 2025. Es una buena noticia y refleja el esfuerzo de los servicios de salud, agentes comunitarios y poblaciones de las zonas endémicas. Sin embargo, debemos evitar una interpretación equivocada: tener menos casos registrados no significa necesariamente que estemos cerca de eliminar la malaria. La diferencia entre controlar y eliminar una enfermedad es fundamental. Controlar la malaria significa disminuir casos, complicaciones y muertes. Eliminarla exige algo mucho más difícil: interrumpir la transmisión local del parásito.
Y para conseguirlo debemos encontrar no solamente a los enfermos, sino también a las personas infectadas que no sabemos que lo están.
La malaria que no vemos: Durante décadas, la vigilancia de malaria en Loreto ha dependido principalmente de la microscopía mediante gota gruesa. Es una herramienta valiosa, económica y permite identificar las especies de Plasmodium y estimar la densidad parasitaria. Debe continuar siendo un componente fundamental de nuestro sistema sanitario.Pero tiene limitaciones. Cuando existen pocos parásitos circulando en la sangre, la infección puede no ser detectada por microscopía. Además, muchas personas infectadas presentan pocos síntomas o son completamente asintomáticas y, por tanto, nunca llegan al establecimiento de salud para realizarse una gota gruesa. Esto genera un reservorio silencioso de malaria.
La importancia de este fenómeno ha sido demostrada precisamente en nuestra región. Un estudio realizado en cuatro comunidades ribereñas del distrito de Mazán comparó la detección mediante microscopía con PCR cuantitativa. La PCR identificó 451 infecciones, mientras la estrategia basada en microscopía detectó solamente 103, equivalente al 22,8 % de las infecciones identificadas molecularmente. Además, más de la mitad de las infecciones detectadas por PCR correspondieron a personas asintomáticas. Otro estudio realizado en Loreto encontró que las infecciones submicroscópicas representaban una proporción muy importante de las infecciones por Plasmodium vivax. Incluso se identificaron gametocitos —las formas del parásito capaces de infectar al mosquito— en personas con infecciones asintomáticas y submicroscópicas.Más recientemente, una investigación publicada en 2024, que siguió durante tres años a habitantes de Cahuide y Lupuna, encontró nuevamente una diferencia notable: el diagnóstico molecular identificó 1 068 episodios de malaria, frente a 467 detectados mediante microscopía, aproximadamente 2,3 veces más.
Microscopía, pruebas rápidas y diagnóstico molecular: No se trata de reemplazar la microscopía. Se trata de utilizar cada tecnología donde ofrece mayor beneficio. Las pruebas rápidas deberían expandirse especialmente hacia comunidades rurales y poblaciones de difícil acceso. Una persona con fiebre en las cuencas del Pastaza, Tigre, Napo o Putumayo no debería tener que viajar durante horas para saber si tiene malaria. Los agentes comunitarios pueden desempeñar aquí un papel decisivo.
La microscopía debe mantenerse y fortalecerse en los establecimientos de salud, garantizando entrenamiento permanente, disponibilidad de insumos y control de calidad.
Pero si nuestro objetivo es avanzar hacia la eliminación, necesitamos incorporar un tercer nivel: vigilancia molecular estratégica. Técnicas como la PCR permiten detectar cantidades de parásitos muy inferiores a las detectables mediante microscopía convencional. La Organización Mundial de la Salud señala que algunas técnicas de amplificación de ácidos nucleicos pueden detectar densidades inferiores a un parásito por microlitro de sangre. También existen tecnologías como LAMP, que permiten amplificar material genético sin los complejos ciclos de temperatura requeridos por una PCR convencional. Esto abre posibilidades interesantes para desarrollar diagnóstico molecular más próximo a zonas endémicas.
De controlar malaria a buscar su eliminación: Loreto necesita, por tanto, una red diagnóstica escalonada. En las comunidades más alejadas: agentes comunitarios y pruebas rápidas. En establecimientos de salud: microscopía de calidad. Y estratégicamente distribuidos en la región: laboratorios capaces de utilizar LAMP, PCR y otras herramientas moleculares para estudiar focos persistentes, investigar brotes, detectar infecciones de baja parasitemia y determinar dónde continúa circulando silenciosamente el parásito. No necesitamos realizar PCR a cada paciente febril. Necesitamos utilizarla inteligentemente. Por ejemplo, podría aplicarse periódicamente en comunidades centinela, zonas donde continúan apareciendo casos a pesar de las intervenciones, áreas fronterizas, poblaciones móviles o lugares donde aparentemente la transmisión ha disminuido considerablemente. Loreto reúne además condiciones excepcionales para generar conocimiento científico sobre este problema. Tenemos una enorme diversidad epidemiológica, comunidades con diferentes intensidades de transmisión, universidades, hospitales, investigadores y capacidad instalada de biología molecular.
La reducción de casos observada este año debe alentarnos, pero no llevarnos a bajar la guardia. El verdadero desafío comienza cuando los casos disminuyen, porque entonces debemos encontrar las infecciones que permanecen ocultas. La estrategia futura no debería plantearse como una elección entre microscopía y biología molecular. Necesitamos ambas, complementadas por pruebas rápidas, vigilancia epidemiológica, control vectorial y participación comunitaria.
Loreto debe proponerse algo más ambicioso que reducir cada año sus estadísticas. Debemos comenzar a buscar también la malaria que no estamos viendo. Porque controlar malaria significa disminuir el número de enfermos. Eliminarla significa encontrar y cortar las últimas cadenas de transmisión.
Referencias:
- Rosas-Aguirre A, et al. Effectiveness of a malaria surveillance strategy based on active case detection during high transmission season in the Peruvian Amazon. Int J Environ Res Public Health. 2018;15:2670.
- Tadesse FG, et al. Predominance of asymptomatic and sub-microscopic infections characterizes the Plasmodium gametocyte reservoir in the Peruvian Amazon. PLoS Negl Trop Dis. 2017.
- Garcia Castillo SS, et al. Recurrence patterns and evolution of submicroscopic and asymptomatic Plasmodium vivax infections in malaria-endemic areas of the Peruvian Amazon. PLoS Negl Trop Dis. 2024;18(10).
