Primum non nocere
(Ante todo no hagas daño)
Por: Dr. Cesar Ramal Asayag
Especialista en Medicina de Enfermedades Infecciosas y Tropicales
Dengue es una enfermedad presente en nuestra Región desde su re emergencia en la década de los 90. Brotes periódicos desde un comportamiento endémico; por citar alguno que recordamos porque afectó un número importante de niños y los cuadros clínicos fueron especialmente graves, el del año 2011. Cuando comenzó el brote de Covid 19, el año 2020, nos encontrábamos enfrentando un enésimo brote de dengue. Los casos continuaron durante el año 2020, con covid encima, y seguimos viendo casos hasta el momento actual. Finalmente, tenemos casos de dengue y de covid 19 al mismo tiempo y algunos pacientes que presentan ambas enfermedades a la vez.
Recientemente, un grupo de investigadores en su mayoría brasileños, en un manuscrito aceptado para publicación, encuentra mayor riesgo de Covid-19 entre las personas con dengue previo. (1). Los autores analizaron datos sociodemográficos, de morbilidad y muestras de plasma de 1.285 individuos de <1 a 92 años (media, 29,9 años). Los plasmas obtenidos en septiembre-octubre de 2019 (“encuesta 2019”) se analizaron para IgG anti-dengue y los obtenidos en octubre-noviembre de 2020 (“encuesta 2020”) se analizaron para IgG anti-covid 19.
Encontraron IgG anti-dengue en el 37,0% de 1285 participantes de la cohorte (IC del 95%, 34,3% a 39,7%) en 2019, con 10,4 (IC del 95%, 6,7 a 15,5) eventos de seroconversión por 100 personas-año durante el seguimiento. En 2020, el 35,2% de los participantes (IC del 95%, 32,6% a 37,8%) tenían IgG anti-SARS-CoV-2 y el 57,1% de los 448 seropositivos al SARS-CoV-2 (IC del 95%, 52,4% a 61,8%) informaron manifestaciones clínicas en el momento de la infección. Los participantes mayores de 60 años tenían dos veces más probabilidades de tener COVID-19 sintomático que los niños menores de cinco años. Los aislados de SARS-CoV-2 que circulan localmente se asignaron al linaje B.1.1.33. Contrariamente a la hipótesis de protección cruzada, la infección previa por DENV se asoció con el doble de riesgo de COVID-19 clínicamente aparente tras la infección por SARS-CoV-2, con valores de P entre 0,025 y 0,039 después del ajuste para los factores de confusión identificados.
La asociación entre dengue previo y mayor riesgo de Covid-19 clínicamente aparente es un hallazgo novedoso con importantes implicaciones para la salud pública. Dos estudios anteriores han encontrado evidencia de una asociación opuesta. Primero, un análisis ecológico mostró una correlación negativa entre los casos de Covid-19 y las muertes durante la primera ola pandémica en Brasil y el número de casos clínicos de dengue registrados a nivel municipal (2). En segundo lugar, el dengue previo autonotificado se asoció con una reducción de la mortalidad en los pacientes hospitalizados con COVID-19 (3). Argumentamos que ambos estudios pueden haber subestimado gravemente la exposición a dengue, porque pocas infecciones causan síntomas clínicos y <10% de las infecciones se diagnostican por motivos clínicos como casos de dengue en Brasil. Es importante destacar que no hubo asociación entre la historia autoinformada de dengue y la seropositividad para dengue en una importante encuesta transversal en Río de Janeiro.
El estudio tiene fortalezas, primero, el diseño longitudinal nos permite discernir asociaciones temporales entre la exposición a dengue y los resultados de interés. En segundo lugar, la serología permite identificar objetivamente una infección previa por dengue, independientemente de los síntomas. En tercer lugar, aplicamos criterios clínicos estandarizados para definir el covid-19 tras la infección por SARS-CoV-2 demostrada serológicamente.
El estudio también tiene limitaciones: primero, la serología de dengue falso positivo puede surgir de la vacunación contra la fiebre amarilla (FA), que es casi universal en la Amazonía, pero anteriormente hemos encontrado tasas de positividad IgG para dengue similares en los amazónicos que han recibido o no un refuerzo de la vacuna contra la FA en los últimos 10 y (4) El Zika, otro flavivirus que circula en Brasil, es otra fuente de anticuerpos de reacción cruzada. En segundo lugar, los seronegativos de dengue en la línea de base pueden haberse seroconvertido durante la temporada de lluvias 2019-20, antes de la epidemia de covid-19, y se clasificaron erróneamente como dengue no expuesto. En tercer lugar, el diagnóstico retrospectivo de Covid-19 se ve afectado por la descomposición del anticuerpo del Sars-CoV-2, especialmente en individuos asintomáticos y levemente sintomáticos. También, los síntomas de Covid-19 autoinformados son propensos a recordar sesgos y pueden superponerse con los de otras infecciones comunes, como la malaria. Sin embargo, existe evidencia de que las personas con malaria no tienen más probabilidades de que se les diagnostique Covid-19 al final del seguimiento.
Los hallazgos de este equipo podrían darnos luces para explicar la elevada letalidad por covid 19 que tuvimos en nuestra ciudad. Los mismos argumentos podrían dar soporte al importante porcentaje de casos respecto a la población general que tuvimos por covid 19 el año pasado, cifras que fueron presentadas en esta columna el lunes pasado.
Referencias
- Vanessa C. Nicolete, Marcelo U. Ferreira, et al. Interacting Epidemics in Amazonian Brazil: Prior Dengue Infection Associated with Increased COVID-19 Risk in a Population-Based Cohort Study. Accepted Manuscript. Published by Oxford University Press for the Infectious Diseases Society of America, 2021.
- Nicolelis MAL, Raimundo RLG, Peixoto PS, Andreazzi CS. How super-spreader cities, highways, hospital bed availability, and dengue fever influenced the COVID-19 epidemic in Brazil. medRxiv 2020.09.19.20197749 [Preprint]. Sep 21, 2020. [cited 2021 Mar 15]. Available from: https://doi.org/10.1101/2020.09.19.20197749.
- Silvestre OM, Costa LR, Lopes BVR, et al. Previous dengue infection and mortality in COVID-19. Clin Infect Dis, 2020; Dec 29:ciaa1895 [in press].
- Da Silva-Nunes M, de Souza VA, Pannuti CS, et al. Risk factors for dengue virus infection in rural Amazonia: population-based cross-sectional surveys. Am J Trop Med Hyg, 2008; 79: 485-94.
