Primum non nocere (Ante todo no hagas daño)
Dr. Cesar Ramal Asayag
Especialista en Medicina de Enfermedades Infecciosas y Tropicales
1 Logros: El impacto de las vacunas contra el VPH hasta la fecha son extraordinarios, dadas sus aparentes limitaciones y los desafíos de salud pública que se enfrentaron al principio al intentar implementar programas masivos de inmunización contra el VPH. Estas limitaciones y desafíos incluyeron la especificidad del tipo de la vacuna, deben administrarse antes de la exposición, el programa de tres dosis, el grupo de edad objetivo de la adolescencia temprana y los posibles desafíos de comunicación en torno al VPH como una infección de transmisión sexual (ITS). A esto se suma una complejidad y un costo considerables en el diseño, realización e interpretación de los estudios de vigilancia de infecciones y enfermedades después de la implementación de un programa de vacunación contra el VPH. En reconocimiento de esto, la OMS no considera que la capacidad de llevar a cabo una vigilancia del impacto posterior a la vacunación sea un requisito previo para la implementación de un programa. Sin embargo, existe sin duda un alto nivel de interés en poder evaluar los beneficios para la salud de esta intervención contra el cáncer, de modo que ahora se trata de una abundancia de pruebas de varios países, con una gama de estrategias de cobertura e implementación, que muestra que las vacunas son efectivas en el uso en el mundo real.
2 Impacto en la infección: al menos quince países tienen ahora datos que demuestran la efectividad de la vacuna y, especialmente para la vacuna bivalente, después de la vacunación contra el VPH. Las caídas son más grandes con mayor cobertura y múltiples cohortes vacunadas. La “protección rebaño” se ha demostrado en estudios que evaluaron la prevalencia del VPH antes y después de la vacunación en hombres con un programa de vacunación solo para mujeres, así como en mujeres no vacunadas. Aunque el VPH es una ITS puede representar un impedimento para la aceptación de la vacunación contra el VPH en algunas comunidades, hace que el VPH sea potencialmente más fácil de controlar en una población que las enfermedades tradicionales prevenibles por vacunación que se propagan. por transmisión aérea (por ejemplo, sarampión) o vía oral fecal (por ejemplo, poliomielitis). Esto se confirma con modelos que muestran que la protección del rebaño se produce incluso con una cobertura relativamente baja del 30% y que la eliminación es posible en una población cerrada dentro de los 70 años de la vacunación si la cobertura en ambos sexos puede mantenerse por encima del 80%.
3. Impacto en la enfermedad cervical de alto grado: Debido a que la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) se diagnostica mediante un tamizaje cervical, detectar la disminución después de la vacunación depende de la estabilidad de las recomendaciones de tamizaje, la superposición de los grupos de edad para la vacunación y los datos de precisos de alta calidad del tamizaje. Los países con programas de detección de larga data, cohortes de vacunación de actualización e infraestructura de registro han sido los primeros en demostrar reducciones en el diagnóstico de NIC en mujeres de detección debido a la vacunación. También se han utilizado estudios basados ??en clínicas y estudios subnacionales, con evidencia de disminución disponible en al menos nueve países.
4. Impacto en las verrugas genitales: Los países que utilizan la vacuna tetravalente contra el VPH, que brinda protección contra los tipos 6 y 11 además del 16 y 18, del VPH, han demostrado una disminución en los diagnósticos de verrugas genitales en cohortes específicas. Los datos de vigilancia australianos también sugieren una disminución de la papilomatosis respiratoria recurrente de aparición juvenil, una enfermedad causada por la transmisión vertical de la infección por VPH6 / 11 de una madre infectada a su bebé, probablemente debido a una prevalencia muy baja de la infección materna por VPH 6/11 después de la vacunación en Australia. Una razón por la que los impactos observados descritos anteriormente pueden ser mayores de lo anticipado, dadas las dificultades experimentadas para lograr una alta cobertura con tres dosis en la mayoría de los países, es si una o dos dosis brindan protección parcial o completa. Esto parece cada vez más plausible sobre la base de datos inmunológicos y de observaciones emergentes consistentes con un efecto protector significativo de menos de tres dosis.
5. Desafíos futuros
5.1. Impacto en los cánceres: Como los cánceres de cuello uterino que surgen de la infección por VPH suelen tardar décadas en desarrollarse, este es el mismo horizonte temporal en el que debemos esperar confirmar el impacto de la vacuna contra el cáncer. Si bien un estudio de seguimiento de los participantes del ensayo de la vacuna sugiere un menor riesgo de cáncer de cuello uterino, tiene limitaciones en la comparabilidad del grupo de control utilizado. Las mujeres menores de 30 años tienen un riesgo absoluto bajo de cáncer de cuello uterino, por lo que solo en poblaciones grandes con una cobertura efectiva alta es probable que se detecte estadísticamente una disminución en este momento. Los datos estadounidenses sugieren una disminución de las tasas de cáncer de cuello uterino en mujeres jóvenes. En todos los países donde las mujeres vacunadas se encuentran ahora en grupos de edad de detección, la gestión de los «fallos de las vacunas» (es decir, las mujeres con cáncer o precáncer diagnosticadas a pesar de la vacunación) será un desafío importante para la salud pública y las comunicaciones. Debido a que las vacunas no cubren todos los tipos de VPH y debido a que muchas mujeres sexualmente activas han sido vacunadas, estos escenarios serán, y son, comunes.
Una complejidad adicional es el cambio a programas de detección basados ??en el VPH que se están llevando a cabo en muchos países, que se puede esperar que resulte en un aumento transitorio en el diagnóstico de cáncer de cuello uterino a medida que los casos prevalentes se detecten mediante la prueba más sensible. En Australia, por ejemplo, se espera que ocurra un aumento en la incidencia de cáncer debido a la implementación del tamizaje del VPH antes de que se observen caídas a partir de entonces debido a la vacunación y el tamizaje basado en el VPH. En muchos países, el registro del cáncer en sí mismo sigue siendo un desafío y los esfuerzos mundiales para mejorar el registro del cáncer son una parte importante del fortalecimiento del sistema de salud que puede considerarse un impacto positivo adicional de los programas de vacunación contra el VPH.
Referencia
- Brotherton J. (2019). Impact of HPV vaccination: Achievements and future challenges. Papillomavirus research (Amsterdam, Netherlands), 7, 138–140. https://doi.org/10.1016/j.pvr.2019.04.004
