El Seguro Integral de Salud es la institución fundamental para lograr la universalización de la protección social en salud, y en esa orientación ha venido asumiendo cada vez más responsabilidad financiera, influyendo en la labor prestacional. No ha sido un proceso sencillo, al contrario, su alcance actual (17 millones de afiliados) y el incremento de su financiamiento, son consecuencia de diversos impulsos sociales y decisiones políticas sostenidas en los últimos 15 años.
Algunas constataciones a considerar:
Contando el país con un sistema de seguridad social en salud (ESSALUD) de cobertura prestacional integral (ilimitada), el derecho ciudadano se expresa en la necesidad de homologar progresivamente los alcances prestacionales del SIS con ESSALUD, cuestión ya incluida en agenda del gobierno anterior.
No existe sistema público de salud que haya logrado avances sustanciales en universalidad, manteniendo derechos desiguales en relación a las prestaciones, ya que la diferencia en la cobertura prestacional expresa en sí misma discriminación hacia un segmento de la población, en el caso peruano el mayoritario.
El camino hacia la igualdad de la cobertura prestacional no implica la unificación de los fondos ni del aparato (siendo lo óptimo un proceso integrador). Países con coberturas casi universales como Alemania, Bélgica o Francia, cuentan con varios fondos públicos o manejados en lógica pública para la atención de la salud. En el Perú es claro que en el mediano plazo son los fondos ESSALUD y el fondo SIS (que debe ser convertido en tal), los instrumentos de financiamiento principales.
El SIS ha logrado contar con 17 millones de afiliados, justamente debido a decisiones políticas que han ampliado el alcance de la afiliación, superando el criterio exclusivo de pobreza y pobreza extrema (DL 1164 del Gobierno de Humala), incorporando criterios categóricos de derecho ciudadano; así como debido a la decisión de afiliar a todos los peruanos no “empadronados” en el registro de pobres que solicitaron ejercer su derecho a la atención de salud.
En ese contexto, atar la responsabilidad del SIS nuevamente al empadronamiento y la condición de pobreza como establece el DL 1346, es retroceder en el avance de la responsabilidad pública en salud, una década; así como es irresponsable dejar de lado avances legales como la Ley 29761 de Financiamiento del SIS, y ocultar el Estudio Financiero Actuarial del SIS que establece una Prima de 480 soles anuales por afiliado (hoy 90 soles).
Estas consideraciones establecidas en el Acuerdo Nacional en Salud logrado por el Acuerdo Nacional en agosto de 2015 (que la gestión actual se ha negado a abordar en el Consejo Nacional de Salud), o detalladas en el Informe de Transferencia del MINSA y del SIS, han sido desconocidas por el MINSA y quienes tuvieron a su cargo la elaboración del DL 1346.
El fortalecimiento institucional del SIS y con ello del sistema público de salud, requiere de acercamiento al debate, a las medidas, a las luchas, a los avances de las políticas, a los riesgos y a las lógicas que en la última década se han dado en el sector salud. La actitud de la gestión del MINSA, expresada en diversas decisiones, deja en claro que no hay interés en conocer ello ni en interactuar a favor del sistema.
Sobre el DL 1346
El DL 1346 sobre el SIS es inconsistente porque implica el riesgo de desafiliación y desatenciones, puede complicar el acceso a emergencias en los privados y crea un directorio descolgado de la legalidad y sin representación ciudadana:
Reevaluación y criterio de pobreza
“El SIS mantendrá la afiliación del asegurado al régimen subsidiado en tanto se le otorgue la clasificación socioeconómica…”; el “MIDIS determinará la clasificación socioeconómica de todos los asegurados al régimen subsidiado por afiliación regular, en un plazo de doce meses…”; “El SIS actualiza periódicamente la base de datos de afiliados y, de ser el caso, reorienta a los asegurados al régimen de financiamiento que corresponda…”
El DL en mención implica una reevaluación masiva de una gran parte de los millones de afiliados al SIS, sean pobres (unos 10 millones) o vulnerables (unos 7 millones); esta reevaluación será responsabilidad del MIDIS vía las Unidades Locales de Focalización en los municipios del país.
El número exacto de personas a reevaluar en el caso de los pobres se estima en al menos 3 millones, y el de los vulnerables no queda claro ya que la mayoría fueron afiliados por criterios categóricos establecidos en el DL 1164 (diciembre 2013) independientemente de su condición o no de pobreza (recién nacidos, niños, gestantes y otros), y podría tratarse de millones de peruanos.
Estas disposiciones, que ya se aplicaron a fines del año 2014, resultando un fracaso, ya que generaron desatenciones, confusiones en los establecimientos de salud y discriminación, derivan a los municipios una responsabilidad frente a la que no tienen la capacidad ni las competencias para cumplirla, ya que deberán pasar por sus Unidades Locales de Evaluación en el mejor de los casos al menos unos 6 millones de personas en el plazo de un año.
Si bien es necesario considerar el financiamiento contributivo de personas que están en la capacidad de hacerlo, esta política requiere de alcances legales mayores, ya que actualmente es voluntaria, lo que la hace inviable. En ese sentido, la reorientación de los afiliados de un régimen a otro implica el riesgo de la desafiliación al alejarlo del sistema sin alternativa que lo mantenga más allá del aporte voluntario.
Sobre criterio de oferta pública en la emergencia
Artículo 2 Reembolso de emergencias en IPRESS privadas y mixtas: “El SIS define las condiciones específicas para el reembolso de las prestaciones otorgadas a sus asegurados… Dichas condiciones son determinadas por Resolución Jefatural… y tienen en cuenta, como mínimo, la ausencia de oferta pública…”
En la actualidad es de aplicación para los afiliados al SIS los alcances de la ley de emergencias y de la ley de derechos de los usuarios de los servicios de salud, que además incorporan la atención del parto, y garantizan (legalmente porque en la práctica hay una serie de barreras sobre todo en ESSALUD) la atención de emergencia que el SIS debe reembolsar.
Incorporar el criterio “como mínimo, la ausencia de oferta pública”, implica un riesgo y posibles barreras de acceso a los afiliados al SIS, y va en contra de las leyes antes citadas; por lo que el criterio debe ser garantista, siendo innecesario legislarlo vía un DL ya que corresponde más a mecanismos de control que debe ejercer el SIS, SUSALUD y el propio MINSA.
Disposición Complementaria Segunda: “Créase el Consejo Directivo del Seguro Integral de Salud (SIS), como órgano máximo de la entidad, … conformado por 5 miembros… 2 representantes del MINSA, uno de los cuales lo preside en su condición de Jefe del SIS…; 1 representante del MEF; 1 representante del MIDIS; 1 representante del MIMPV.”
Si bien es necesario que el SIS cuente con un Directorio Institucional, esta incorporación pasa por un marco mayor que convierta al SIS en un Seguro Público con un fondo autónomo y parte del sistema de protección social en salud.
Siendo hoy una OPE, no queda claro si le corresponde contar con un directorio ya que la LOPE señala que deben contar con directorios institucionales los entes reguladores, la seguridad social y los fondos. A la fecha el SIS no es ninguna de las dos últimas, debiendo serlo, lo que requiere una normatividad específica. Asimismo, no se asigna funciones específicas al directorio, sino muy generales.
Contar con un directorio sin representación de los afiliados ni de la sociedad civil organizada, es persistir en un alejamiento del sentir social, ya que nunca el funcionariado público podrá tener una perspectiva e ideas que sean reflejo del sentir de quienes usan los servicios de salud y son afiliados al SIS. El mismo error se mantiene en SUSALUD, encargada de proteger los derechos ciudadanos y sin representación ciudadana, y en ESSALUD cuya representación social no representa a los asegurados. (MIPR)
