Primum non nocere
(Ante todo no hagas daño)

Por: Dr. Cesar Ramal Asayag
Especialista en Medicina de Enfermedades Infecciosas y Tropicales

La tuberculosis miliar (TB) es una forma letal de diseminación resultado de un diseminación linfohematógena masivo de Mycobacterium tuberculosis. El término “tuberculosis miliar” (del latin miliarius, que significa relacionado con la semilla de mijo) fue acuñado por John Jacob Manget para describir el parecido de hallazgos patológicos graves al de innumerables semillas de mijo en tamaño y apariencia. Tradicionalmente, el patrón miliar en una radiografía de tórax se ha definido como “una colección de pequeñas y discretas opacidades pulmonares que son generalmente uniformes en tamaño y de distribución generalizada, cada uno de los cuales mide dos mm o menos de diámetro ”. En el 10% de los casos, los nódulos puede tener más de 3 mm de diámetro.
Anteriormente, la tuberculosis miliar se consideraba una enfermedad de bebés y niños; sin embargo, durante los últimos tres décadas, se ha visto cada vez más en adultos también. Varios factores, como la aparición del virus de la inmunodeficiencia (VIH), la pandemia del SIDA, el creciente uso de fármacos inmunosupresores, el efecto de la vacunación contra el bacilo de Calmette-Guérin (BCG), que lleva a una reducción sustancial de la tuberculosis miliar; el uso de tomografía (TC) y una aplicación más amplia de métodos de diagnóstico, han sido responsables de este cambio en la epidemiología de la TB miliar.
El diagnóstico de TB miliar requiere la presencia de un infiltrado miliar difuso en una radiografía de tórax o TC de alta resolución o evidencia histopatológica de tubérculos miliares en muestras de tejido obtenidas de múltiples órganos. Las innumerables manifestaciones clínicas y los hallazgos radiográficos atípicos a menudo retrasan el diagnóstico de TB miliar. No es sorprendente que la mortalidad de TB miliar se ha mantenido alta a pesar de que es eficaz terapia disponible. (1)
Síntomas constitucionales
Los pacientes con TB miliar se presentan clásicamente con fiebre de varias semanas de duración, anorexia, pérdida de peso, debilidad, y tos. Recientemente, la ocurrencia de picos febriles por la mañana se ha considerado característica de la tuberculosis miliar. Ocasionalmente, la fiebre puede ser ausente y los pacientes pueden presentar progresiva pérdida de peso imitando fuertemente un carcinoma metastásico. Proudfoot y col. sugirieron el término “tuberculosis miliar críptica” para esta presentación en la era anterior a la TC. Desde su inicial descripción, la tuberculosis miliar críptica está siendo cada vez más reportado para los ancianos. Anteriormente, la tuberculosis miliar críptica solo se pudo diagnosticar mediante autopsia. Sin embargo, con la disponibilidad de tomografía, los pacientes afectados ahora pueden diagnosticarse durante su vida. (1)
Escalofríos que generalmente se observan en pacientes con malaria, o sepsis y bacteriemia, a menudo se han descrito para pacientes adultos con TB miliar.
Afectación sistémica
Dado que la tuberculosis miliar puede afectar a muchos órganos, los pacientes presentan síntomas y signos atribuibles a varios sistemas de órganos. La tos seca y la disnea están a menudo presente. A veces, las lesiones cutáneas son las únicas pistas discernibles sobre la tuberculosis miliar. Éstos incluyen máculas y pápulas eritematosas (tuberculosis miliaria cutis). Los tubérculos coroideos, cuando están presentes, ofrecen una valiosa pista sobre la tuberculosis miliar como diagnóstico. Meningitis tuberculosa (TBM) a sido descrita en un 10% a 30% de pacientes adultos con TB miliar; sobre un tercio de los pacientes que presentan TBM tienen TB miliar. En un estudio publicado en India, el espectro de afectación neurológica en adultos pacientes con TB miliar (n = 60) incluyeron TBM con (45%) y sin (35%). Estas observaciones justifican un examen clínico cuidadoso para determinar la afectación neurológica. La afectación cardíaca o renal clínicamente evidente es poco común en pacientes con TB miliar. Insuficiencia suprarrenal que se manifiesta como enfermedad de Addison al inicio o durante el tratamiento anti-TB también ha sido descrito como presente en TB miliar. (1)
Personas inmunosuprimidos
La prevalencia de la tuberculosis miliar en personas con infección por VIH es similar al observado en individuos inmunocompetentes, si el recuento de células CD4 es mayor de 200/mm3. Con progresión de la inmunosupresión, en etapas avanzada de la infección por VIH (recuento de células CD4 + de <200 / mm3), la TB miliar se observa con mayor frecuencia. La afectación cutánea, una manifestación clínica rara en pacientes VIH seronegativos con TB miliar, es más común en pacientes infectados por el VIH con CD4 por debajo de 100 / mm3, en quienes estas lesiones aparecen como pápulas diminutas o vesiculopápulas, descritas como tuberculosis cutis miliaris diseminata, tuberculosis cutis acuta generalisita y tuberculosis diseminada de la piel. Algunas veces, lesiones maculares, pustulosas o purpúricas, placas induradas ulcerosas y abscesos subcutáneos tienen ha sido descritos. En pacientes con tuberculosis miliar coinfectados con el VIH, especialmente en aquellos con inmunosupresión profunda, linfadenopatía intratorácica y tuberculina la anergia es más común; los frotis de esputo son raramente positivo, y el hemocultivo puede desarrollar Mycobacterium tuberculosis. Estas observaciones parecen ser aplicables a otras causas de inmunosupresión también. En un estudio de China, La tuberculosis miliar estaba presente en el 31% de los inmunodeprimidos. (1)
En nuestro medio regional, a lo largo del año se ha observado en el área de Emergencia del Hospital Regional de Loreto un número inusualmente alto de pacientes con clínica e imágenes radiográficas y/o tomográficas compatibles con tuberculosis miliar. Quizá esto podría ser el resultado de que por el coronovirus, el Hospital no prestó atención en salud mas que a pacientes con Covid 19, dejando sin atención a numerosos pacientes con otras patologías como la tuberculosis, generando el avance de la enfermedad. Además de ello, expuso a contagio a personas del entorno cercano al paciente. Los servicios de salud deberán entonces estar en capacidad de responder a brotes de enfermedades, pero a la vez no dejar abandonada la atención de pacientes que acuden por otras patologías.
Referencia

  1. Sharma, S. K., & Mohan, A. (2017). Miliary Tuberculosis. Microbiology spectrum, 5(2), 10.1128/microbiolspec.TNMI7-0013-2016. https://doi.org/10.1128/microbiolspec.TNMI7-0013-2016
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