Primum non nocere
(Ante todo no hagas daño)

Por: Dr. Cesar Ramal Asayag
Especialista en Medicina de Enfermedades Infecciosas y Tropicales

Con el avance del Covid 19, expertos advierten sobre las co-infecciones causadas por hongos por tanto es recomendable una búsqueda sistemática de hongos patógenos en Covid 19. Los pacientes Covid 19 con trauma, diabetes mellitus, uso de glucocorticoides (altas dosis), neutropenia prolongada, entre otras condiciones, tienen mas posibilidades de desarrollar mucormicosis. La mucormicosis generalmente se diagnostica por microscopía directa o fluorescencia de muestras clínicas como esputo, lavado bronqueoalveolar y lesiones cutáneas. Para confirmar el diagnóstico, las hifas no pigmentadas que muestren invasión tisular deben mostrarse en secciones de tejido teñidas con hematoxilina-eosina. (1)
Una búsquedad sistemática de mucormicosis y covid 19 realizada en PubMed y base de datos Embase en Enero del 2021, encontró ocho casos en Estados Unidos, India, Brasil, Italia y el Reino Unido. La edad promedio de los pacientes fue 57.5 años, 7 de ellos varones. La diabetes mellitus (n = 4, 50%) fue la condición predisponente más común; en un caso, la diabetes no se había diagnosticado previamente. No se identificaron con factores de riesgo tradicionales de mucormicosis en tres (37,5%) pacientes. El síndrome de dificultad respiratoria aguda debido a COVID-19 estuvo presente en siete casos. Dos pacientes presentaron síntomas que sugerían mucormicosis rinoorbitaria, mientras que los otros desarrollaron mucormicosis después del tratamiento para Covid-19 (generalmente entre 10 y 14 días de hospitalización). El diagnóstico se estableció post mortem en dos pacientes. El sitio de afectación por mucormicosis fue rino-orbito-cerebral (n = 3), pulmonar (n = 3), gástrico (n = 1) y diseminado (n = 1). Todos, excepto el caso índice, murieron.
La mucormicosis pulmonar se diagnostica cada vez más y la letalidad ha mejorado con el tiempo. El control de la hiperglucemia, el tratamiento temprano con anfotericina B liposomal y la cirugía son esenciales para el manejo exitoso de la mucormicosis. La hiperglucemia se ve agravada por la terapia más eficaz para el Covid-19 grave, a saber, los glucocorticoides. El Sindrome de dificultad respiratoria coexistente y la disfunción multiorgánica impiden la obtención de imágenes y pruebas de diagnóstico oportunas. Por último, los hospitales están abrumados por pacientes con Covid-19 y los servicios esenciales, incluidos los diagnósticos y las cirugías, podrían reducirse significativamente. Por tanto, la mortalidad por mucormicosis (87,5% en la serie actual) puede ser incluso mayor que la observada en pacientes sin Covid. Una observación alarmante fue la ausencia de factores de riesgo tradicionales, como diabetes mellitus, trasplante o neoplasias hematológicas. Se debe evitar el uso de glucocorticoides en casos leves de Covid-19 (sin hipoxemia) o la utilización de dosis más altas de glucocorticoides. Además, en ausencia de un beneficio claro, se deben desaconsejar los medicamentos que se dirigen a las vías inmunitarias, como el tocilizumab. (2)
La enfermedad del “hongo negro”, cienti?ficamente conocido como mucormicosis, ya se ha reportado en Ame?rica Latina, a pesar de que el pai?s ma?s afectado por la proliferacio?n de esta infeccio?n es la India, en donde se han registrado miles de casos y al menos 90 muertos durante las últimas semanas. Hasta la fecha, esta enfermedad ha sido asociada a una alta morbilidad y mortalidad, adema?s de que las autoridades han encontrado que puede causar infecciones letales en una población más amplia y heterogénea que otros “hongos oportunistas, como se le conoce en el ámbito médico. En países como Uruguay, Brasil, Chile y México ya se han reportado casos de pacientes infectados con el “hongo negro” (debe este nombre debido a que al microscopio se lo ve de color negro). Aunque una persona que se enferma con esta patologi?a no contagia a los dema?s, pues no se transmite de persona a persona, las autoridades sanitarias han informado que algunas condiciones metereolo?gicas facilitan su propagacio?n.
En Perú, tenemos algunos reportes, aunque no asociados a Covid 19 aún, un reporte de caso de mucormicosis diseminada en paciente diabético, varo?n de 47 an?os diabe?tico procedente de la selva peruana con cuadro de insuficiencia respiratoria en ventilacio?n meca?nica. A su ingreso presenta leucocitosis, acidosis metabo?lica anion gap elevado, hiperglicemia e hipoalbuminemia. Posteriormente, es intervenido quiru?rgicamente en tres oportunidades por presentar abdomen agudo con hallazgos en la patologi?a de necrosis y perforacio?n de varios o?rganos, falleciendo a los pocos di?as. Paciente se encontraba recibiendo su quinta dosis de anfotericina B deoxicolato. Se observaron hifas con angulacio?n recta compatible con mucormicosis en esto?mago, intestino y pulmo?n. (3) Otro caso de mucormicosis gástrica en un niño inmunocompetente (4)
En Iquitos, un caso de mucormicosis rino orbital fue documentada por el Dr. Luis Panduro (médico infectólogo, héroe mártir quien murió durante la primera ola de covid 19 el año 2020, cuyo nombre lleva con orgullo una de las salas de hospitalización del Departamento de Enfermedades Infecciosas del Hospital Regional de Loreto). Se trataba de un paciente diabético hospitalizado en Cuidados Intensivos del HRL. Este caso ameritó presentación en poster durante un Congreso de la Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas, en la ciudad de Lima. (5)

Referencias

  1. Ge Song et al. Fungal Co-infections Associated with Global COVID-19 Pandemic: A Clinical and Diagnostic Perspective from China. Mycopathologia https://doi.org/10.1007/s11046-020-00462-9(
  2. Deepak Garg, et al. Coronavirus Disease (Covid-19) Associated Mucormycosis (CAM): Case Report and Systematic Review of Literature. Mycopathologia https://doi.org/10.1007/s11046-021-00528-2
  3. Vargas N et al. Mucormicosis diseminada en un paciente diabe?tico: un reporte de caso. Acta Med Peru. 2019;36(4):287-90
  4. Flores Cha?vez A, Rodriguez Temoche L, Alarco?n Rojas K, Pereyra Lo?pez S. Mucormicosis ga?strica en un nin?o inmunocompetente. Rev Gastroenterol Peru. 2019;39(2):193-6
  5. Luis Panduro, et al. Reporte de caso de mucormicosis rino-orbitaria en paciente diabético. Presentación poster, Congreso Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas, Lima Perú.
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